Insufficienza renale acuta

Caratterizzata da un’improvvisa diminuzione della funzione renale con incapacità del rene di eliminare i prodotti del catabolismo azotato. Le cause possono essere ischemiche, per esempio da emorragia, shock; nefrotossiche, causate dall’uso di antibiotici (es. aminoglicosidici) o da ipersensibilizzazione.
Le alterazioni nutrizionali sono di frequente riscontro nei pazienti con IRA, in quanto la sindrome può essere associata ad un aumento del catabolismo (consumo di muscolo per eccessivo bisogno di proteine); per tale motivo la malnutrizione può raggiungere valori del 40% con incremento della mortalità per processi infettivi oltre ad un aumento dei tempi di degenza.

Trattamento nutrizionale
Lo scopo della terapia nutrizionale è quella di mantenere la composizione chimica dell’organismo simile a quella normale e di preservare le riserve proteiche. Nella maggior parte dei pazienti non ci sono alterazioni a carico dell’apparato gastroenterico per cui la nutrizione enterale rappresenta la modalità nutrizionale di prima scelta.
In generale, è opportuno evitare la riduzione dell’apporto proteico per procrastinare l’inizio della terapia sostitutiva o di ridurne la frequenza soprattutto nelle forme di IRA associate ad aumento del catabolismo.
Il fabbisogno proteico è determinato da numerosi fattori quali le condizioni cliniche, l’entità del catabolismo, il grado di riduzione della funzione renale, l’utilizzo di terapie sostitutive della funzione renale, etc.
Il fabbisogno calorico è determinato dalla presenza di comorbidità acute e/o complicanze nel decorso clinico. Nella maggior parte dei casi un apporto calorico di 30 kcal/kg/die copre i fabbisogni individuali.
I pazienti con IRA in terapia sostitutiva della funzione renale dovrebbero ricevere almeno 1g/kg/die di proteine. Pazienti gravemente malnutriti e/o catabolici dovrebbero ricevere almeno 1,5 g/kg/die di proteine; Gli aminoacidi persi durante il trattamento sostitutivo (circa il 10% delle quantità somministrate) dovrebbero essere reintegrati.
Non ci sono informazioni precise sul fabbisogno di oligoelementi nei pazienti con IRA, mentre vi è la perdita di vitamine idrosolubili nei soggetti in trattamento sostitutivo in particolare delle vitamine B1, B6, C e folati.
In presenza di questa malattia è sempre opportuna una consulenza dietologica attuata da un medico specialista esperto che collabori con un nefrologo.

Insufficienza renale cronica

È dovuta alla perdita progressiva e irreversibile delle capacità escretorie, endocrine e metaboliche del rene. La natura della malattia e la porzione del nefrone che è danneggiata determinano i sintomi, la diagnosi ed il trattamento.
Le alterazioni del gusto, l’anoressia e la nausea causano riduzione dell’introito calorico con conseguente malnutrizione proteico-calorica; inoltre l’insufficienza renale cronica è associata ad uno stato di infiammazione cronica che peggiora il catabolismo e l’anoressia.

Trattamento nutrizionale
Molto genericamente, dal punto di vista alimentare, l'apporto proteico raccomandato è in funzione dell'uso della dialisi. Se non si intende utilizzare questo tipo di intervento e se il paziente non è ipercatabolico, sono solitamente appropriati 0.6-0.8 g/kg o 40 g di proteine/die. E' ovviamente importante fornire un adeguato apporto calorico.
La quantità di liquidi permessa nell'insufficienza renale acuta generalmente equivale al volume urinario più 500 ml. Tuttavia, può essere necessario apportare delle correzioni a questa quantità in caso di incremento delle perdite di liquidi attraverso la traspirazione, causata per esempio dalla febbre (sepsi) o da perdite attraverso i drenaggi chirurgici o altro, a seconda della situazione clinica specifica.
La terapia dietetica nell’insufficienza renale cronica può essere utile per rallentare il corso naturale della malattia.
I suoi obiettivi sono i seguenti:
1. mantenere o raggiungere il peso ideale.
E’ fondamentale non sottoporre i reni ad un eccessivo carico di lavoro a causa di una alimentazione non equilibrata: sia l’obesità che il sottopeso dovrebbero essere corretti.
Tuttavia, se non prescritte dal Medico, si raccomanda di non seguire diete, utilizzare "prodotti speciali" e/o tisane particolari.
2. se consigliato dal Medico, ridurre l’apporto proteico per evitare l’iperfiltrazione, cioè un "superlavoro renale". Abitualmente vengono consumate molte più proteine del necessario.
3. controllare l’eventuale ipertensione (pressione alta) con la riduzione del sodio.
Nella propria alimentazione dovrebbe essere ridotto l'apporto di sale aggiunto; l'eccessivo uso di sale può portare ad un aumento della pressione e a sete eccessiva. Il sale comune non deve essere sostituito con i "sali dietetici" perché ricchi in potassio.
Evitare inoltre, per l’elevato contenuto in sodio, i dadi per brodo, i salumi, gli affettati in genere, gli alimenti in salamoia (capperi, olive o altre verdure in scatola, carni in scatola, pesce in scatola) e i formaggi in genere (ad eccezione di mozzarella, certosino, fior di latte).
Qualora i piatti risultassero insipidi, l'alimentazione può essere migliorata utilizzando aceto, erbe aromatiche e spezie (basilico, lauro, maggiorana, origano, salvia, rosmarino, aglio, cipolla, sedano, succo di limone e prezzemolo…).
4. prevenire o trattare eventuali dislipidemie (colesterolo e trigliceridi alti). L’aumento dei trigliceridi può essere legato all’uso eccessivo di alcolici, zucchero, miele, bibite dolci e dolciumi in genere. L’aumento del colesterolo può essere influenzato dall’abuso dei grassi animali (formaggi, burro, panna, lardo, strutto, margarina, salumi, carni grasse, salse commerciali). Per condire si consiglia l’uso dell’olio extra vergine di oliva.
5. controllare l’apporto di fosforo per evitare l’osteodistrofia (malattia a carico dell'osso). Il fosforo è un minerale di cui sono particolarmente ricchi latte e derivati, salumi, alcune qualità di carni, legumi, frutta secca, cioccolata e lievito di birra. Il quantitativo di fosforo degli alimenti può comunque venire ridotto: mettendo la carne a bagno in un recipiente in frigo 8-9 ore prima della cottura, con la bollitura in abbondante acqua e rinnovandola a metà cottura stessa.
6. riduzione del potassio in caso di iperpotassiemia (potassio alto); questo è un minerale che si trova soprattutto nei vegetali (cioè frutta, verdura, brodi vegetali, crusca, prodotti integrali e sali dietetici) e, in particolare, nella frutta secca, uva, banane, castagne, noci di cocco, kiwi, legumi, patate, carciofi, spinaci, funghi, insaccati, prosciutto, sardine, cacao, cioccolata, succhi di frutta, lievito di birra. Come il fosforo, anche il potassio può essere ridotto con la bollitura in abbondante acqua rinnovandola durante la cottura.
In particolare, nei pazienti con IRC non in terapia dialitica l’apporto calorico deve essere di almeno 35 kcal/kg/die fino all’età di 61 anni, successivamente di 30-35 kcal/kg/die. Per quanto riguarda l’apporto proteico, anche se una dieta ipoproteica potrebbe ridurre i livelli di tossine uremiche, l’insulino-resistenza, l’iperparatiroidismo e la velocità di progressione dell’insufficienza renale, tuttavia una eccessiva riduzione dell’apporto proteico può comportare anche il rischio di malnutrizione. Pazienti con filtrato glomerulare (GRF) > di 60 mL/min non richiedono restrizione dell’apporto proteico al di sotto della quota raccomandata per i soggetti normali (0,80-1 g/kg/die).
Nei pazienti con GRF 25-60 mL/min l’apporto proteico massimo consigliato è di 0,80 g/kg/die.
Nei pazienti in terapia conservativa con GRF<25 ml/min si può ridurre l’apporto proteico a 0,55-0,60 g/kg/die o a 0,30 g/kg/die con supplementi di aminoacidi essenziali e chetoanaloghi (100 mg/kg/die).
Nei pazienti con IRC in emodialisi o in dialisi peritoneale la quota proteica deve essere aumentata ad almeno 1,2 g/kg/die per evitare il rischio di malnutrizione e per compensare l’eventuale perdita di aminoacidi durante il trattamento dialitico.
Nei pazienti con IRC e malnutrizione candidati al trapianto renale può essere indicato un periodo di nutrizione artificiale. Il periodo successivo al trapianto può essere caratterizzato da ipercatabolismo proteico indotto anche dalla terapia steroidea. È indicato un apporto proteico elevato (1.3-1,5 g/kg/die fino a 2 g/kg/die nei pazienti catabolici), con un introito calorico adeguato (30-35 kcal/kg/die). Successivamente l’apporto calorico dovrà essere mirato al mantenimento del peso corporeo, mentre l’apporto proteico dovrà essere moderato (0,80-1 g/kg/die).

Dieta e trattamento emodialitico
I cardini della dieta per il paziente in trattamento emodialitico sono:

a) Controllo dell’assunzione dei liquidi:
L’incremento di peso corporeo che avviene tra una dialisi e l’altra è dovuto esclusivamente all’acqua che non può essere smaltita dai reni non/non ben funzionanti. L’eccessivo accumulo di liquidi è dannoso per l’organismo (in particolare per polmoni, cuore e cervello) e provoca un possibile aumento della pressione arteriosa.
La dieta deve essere, quindi, rigorosamente asciutta. Vanno eliminati: bevande, alimenti liquidi/semi-liquidi quali latte, minestre, gelati e ghiaccio; devono essere ridotte la frutta e la verdura perché particolarmente ricche in acqua. L’apporto idrico giornaliero, sotto forma di bevande, non dovrebbe superare il mezzo litro (sottoforma di acqua, caffè, tè, latte o altro liquido).
Per evitare una sete eccessiva, si consiglia di vivere in ambienti non troppo caldi e asciutti e, per quantificare la quantità di liquidi che si assumono, sarebbe opportuno bere sempre dalla stessa bottiglia.

b) Controllo dell’assunzione di potassio:
La dieta deve essere ipopotassica, ossia povera di potassio. Il potassio è un minerale che, a causa del non funzionamento renale, può aumentare eccessivamente nel sangue causando stanchezza e gravi disturbi cardiaci fino alla morte. Si trova in quasi tutti gli alimenti ma, in particolare modo, in tutti i prodotti vegetali quali la frutta e la verdura.
Sono particolarmente ricchi in potassio, e quindi da limitare/eliminare: uva, banane, frutta secca (noci, nocciole, arachidi, mandorle, prugne secche, uvetta), albicocche, dolci contenenti frutta secca e fresca, legumi (ceci, fagioli, fave, lenticchie, piselli), patate, funghi, spinaci, crusca, pane integrale, vino, birra, succhi di frutta, cioccolata, spremute. La porzione di frutta deve essere ridotta a metà per pasto (esempio: mezza mela,…). Eliminare l’anguria ed il melone sia per il contenuto in potassio che per l’acqua.
Non contengono invece potassio lo zucchero e gli oli di cui però non è opportuno farne uso eccessivo.
Per impoverire di potassio le verdure si consiglia di lasciarle a bagno nell’acqua, già sminuzzate, per alcune ore; la verdura da cuocere lessarla in abbondante acqua e cambiare quest’ultima a metà cottura.

c) Controllo dell’assunzione di sodio:
La dieta deve essere iposodica, ossia povera di sale. Il sodio è un minerale che troviamo nel comune sale da cucina.
L’eccessivo uso di sale porta ad un aumento della pressione e a sete eccessiva. Il gusto insipido della dieta, può essere migliorato utilizzando erbe aromatiche (basilico, lauro, maggiorana, origano, salvia, rosmarino), aceto e, in piccole quantità: aglio, cipolla, sedano, succo di limone e prezzemolo.
Non contengono sodio lo zucchero e l’olio.

d) Controllo dell’assunzione di fosforo:
La dieta deve essere ipofosforica, ossia povera di fosforo. Il fosforo ed il calcio sono importanti nel controllo del metabolismo dell’osso. Mantenerli ai valori consigliati previene la formazione di danni ai vasi sanguigni e agli organi.

e) Apporto calorico:
La quota calorica deve essere adeguata, in modo da mantenere il peso corporeo ideale (il paziente non deve essere né sottopeso né in eccesso). Si consigliano, in genere, circa 35 Kcal/Kg di peso corporeo ideale.

f) Apporto proteico:
La quota proteica di un paziente che fa dialisi dovrebbe corrispondere a circa 1-1.2 g di proteine/Kg di peso corporeo ideale e, di queste, la metà dovrebbe essere di origine animale. Ad eccezione dell’olio, burro, margarina, zucchero, miele, marmellata, le proteine si trovano in quasi tutti gli alimenti.
Esempio: una persona con peso ideale di 70 Kg. dovrebbe introdurre 2450 Kcal con 84 g. di proteine, di cui 42 g. di origine animale (42 g. di proteine animali sono dati da 200 g. circa di carne).