Consigli dietologici



NUTRIZIONE NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

I pazienti con insufficienza respiratoria cronica presentano quadri clinici notevolmente variegati che richiedono interventi nutrizionali personalizzati. La maggioranza di questi malati presenta infatti quadri di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) che richiedono, oltre alle consuete terapie mediche, ventilazione assistita e/o ossigenoterapia.
Uno dei principali problemi che affliggono il paziente con BPCO è il rischio di malnutrizione. Sebbene le cause della malnutrizione (o dell’iponutrizione) non siano totalmente note, si ritiene comunemente che anche in questa categoria di pazienti la perdita di peso sia il risultato dello squilibrio tra consumi (spesa energetica) e introito alimentare.
La malnutrizione, che in questi soggetti presenta uno sviluppo di tipo cronico (marasmatico), è segnalata con uno spettro etremamente ampio risultando presente nel 19-74%. Sfortunatamente la malnutrizione marasmatica compare in modo subdolo (es. indicatori ematochimici quasi sempre nella normalità; manifestazioni cliniche che si presentano nell’arco di mesi, etc) e contribuisce al deterioramento delle condizioni cliniche con aumento delle complicanze e della mortalità. A conferma di ciò, nelle fasi iniziali della malattia respiratoria, la malnutrizione può presentarsi in maniera sub-clinica, tanto che non è raro riscontrare percentuali considerevolmente elevate di soggetti con BCPO in cui ad un peso normale si associa una deplezione significativa della massa magra. In ogni caso, nei pazienti con BPCO la perdita di massa muscolare secondaria a malnutrizione, è stata riportata nel 20-35% dei casi ed è associata ad una riduzione della capacità ventilatoria.
Il calo ponderale, che è dovuto al ridotto introito calorico (secondario alla dispnea, all’anoressia, al senso precoce di sazietà, all’elevata spesa energetica, all’aumento termogenesi dieto-indotta, all’aumento della spesa energetica totale secondaria alla ventilazione, all’aumento dei sintomi secondari alla aerofagia, alla dispnea post-prandiale, all’ipossia peri-prandiale, alla depressione, alla ridotta capacità di acquistare e preparare il cibo, alle diete sbilanciate, etc), peggiora la funzionalità respiratoria sia per le alterazioni anatomo-funzionali a carico del parenchima polmonare sia per la perdita del tessuto muscolare stesso. La riduzione della massa diaframmatica dei polmoni, così come la riduzione del peso polmonare e dell’elasticità secondari alla malnutrizione, determinano una diminuzione della forza dei muscoli respiratori (-60%), della ventilazione massimale (-50%) e della capacità vitale (-38%) (tabella 1). Infine, l’immunodepressione cellulare e umorale secondaria a malnutrizione (conseguente alla carenza di macro-micronutrienti), aumenta in questi pazienti il rischio di infezioni da opportunisti.
In definitiva, com’è ormai ampiamente ribadito in letteratura specie per una popolazione con oltre 65 anni, il basso peso è sempre peggiorativo sullo stato clinico. E questo dato è talmente vero da suggerire anche agli anziani sani (cioè privi di patologie metaboliche come diabete, dislipidemia, etc) di mantenere un peso di circa 7-10 kg superiore alle usuali tabelle di riferimento per peso/altezza.

Tabella 1: Performance dei muscoli respiratori nei pazienti normo- ed ipo-nutriti



Maximal Static Inspiratory Pressure (-cm H2O)

Maximal Static Expiratory Pressure (cm H2O)

Respiratory Muscle Strength (% predicted)

Vital Capacity (% predicted)

FEV1/FVC (%)

Maximal Voluntary Ventilation (% predicyed)

Normonutriti

95 + 31

151 + 52

96 + 19

101 + 14

82 + 10

80 + 24

Malnutriti

35 + 14

59 + 24

37 + 13

63 + 19

83 + 9

41 + 13

Per questi motivi la valutazione dello stato nutrizionale riveste un ruolo fondamentale nella gestione del paziente con insufficienza respiratoria acuta e cronica.

Strategie nutrizionali nel malnutrito con BPCO
Visto il rapporto negativo esistente tra BPCO e malnutrizione, una delle priorità terapeutiche è proprio l’ottimizzazione dello stato di nutrizione. Nel caso di una iponutrizione media (con Indice di Massa Corporea, BMI<18 kg/m2) è possibile non essere eccessivamente aggressivi, ottimizzando la quantità di cibo offerta per via naturale, eventualmente supplementata da “integratori” alimentari. Poiché si calcola che per produrre circa 1 kg di massa magra sono indispensabili circa 5000-7000 kcal oltre a quelle necessarie per il normale mantenimento corporeo, diverso approccio andrebbe offerto nel caso di una malnutrizione grave (es: BMI<16 kg/m2) dove l’alimentazione per os dovrebbe essere affiancata da una nutrizione enterale (NE) con sondino nasogastrico.
Stabilita la strategia d’intervento, il principale obiettivo è quello di stimare adeguatamente i fabbisogni calorici allo scopo di evitare che apporti energetici eccessivi inducano uno stress metabolico con aumento della CO2. Se uno dei rischi è quello di iponutrire il paziente per una scarsa sensibilità clinica, un rischio altrettanto grave è quello di ipernutrire. Infatti le fonti caloriche non proteiche (glucidi e lipidi) sono in grado di influenzare il quoziente respiratorio modificando, con diverse proporzioni, sia il consumo di O2 che la produzione di CO2. E’ infatti patrimonio comune il riconoscere come, rispetto all’ossidazione del glucosio, le proteine richiedano l’1% in più di O2/kcal mentre l’ossidazione dei lipidi ne richiede il 7,4% in più. E come, al contrario, la produzione di CO2 rispetto a glucosio, sia ridotta con le proteine del 6,6% mentre con i lipidi lo sia del 24%.
Su questa base sono nati sia integratori orali che formule per NE specifiche per pneumopatici in cui la concentrazione di lipidi rappresenta circa il 50% della quota calorica totale. Tuttavia, l’evidenza clinica ha negato un effettivo vantaggio (sugli scambi gassosi e sulla possibilità di svezzamento) di questo tipo di dieta, tanto che le più recenti linee guida della Società Americana di Nutrizione Parenterale ed Enterale conferma come “…nonostante il ridotto QR non è giustificato l’utilizzo di routine delle formule iperlipidiche nei pazienti con malattie polmonari (efficacia sull’outcome non dimostrata)…”; aggiungendo subito dopo come “…le formule iperlipidiche con ?-3 potrebbero essere vantaggiose nei pazienti con ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)…”.
Questa nuova filosofia prevede però un ulteriore piano di discussione in cui, agli aspetti ventilatori legati ad un introito calorico qualitativamente diversificato, si attribuisce maggiore valore al carico energetico. Dai dati della letteratura emerge, per esempio, come nei pazienti ventilati meccanicamente ed in cui si utilizzavano formule con concentrazione di glucosio rispettivamente pari al 40, 60 e 75% della quota calorica totale, si notava come la CO2 prodotta avesse scarsa rilevanza clinica; mentre, al contrario, grandi incrementi di CO2 erano conseguenti all’uso di formulazioni equilibrate (60% delle calorie totali sotto forma di glucidi, 20% di proteine e 20% di lipidi) ma infuse in modo sproporzionato dal punto di vista calorico (es. due volte le necessità del paziente). Molti lavori hanno confermato questa impostazione. D’altra parte è risaputo come le formulazioni iperlipidiche siano poco palatabili, quindi poco gradite ai pazienti che tendono ad assumerli solo per brevi periodi di tempo e quindi, in definitiva, poco efficaci per un corretto trattamento della malnutrizione.
Indipendentemente dalla patologia di base, una buona alimentazione (orale o artificiale) deve eguagliare i fabbisogni in relazione al grado di catabolismo. Il fabbisogno calorico-proteico in condizioni di cronicità è di 25-30 kcal/kg ideale/die (associati a 0,8-1,2 g di proteine/kg/die; 1,2-1,5 nel grave malnutrito) che deve essere raggiunto progressivamente nell’arco di qualche giorno. Apporti energetici più elevati sono raramente utili e possono compromettere la funzione cardio-respiratoria.
Proprio per le implicazioni metabolico-nutrizionali fin qui esposte, una NE a basso flusso, in grado di assicurare un apporto minimo di nutrienti (es. 1000 kcal/die che si possono ottenete con un basso flusso di 30 ml/ora) associata a dieta per os, è generalmente in grado di risolvere una ipo- e/o malnutrizione. E’ bene ricordare come nei pazienti in ventilazione meccanica la nutrizione per os sia sempre controindicata, mentre l’uso degli integratori e/o vitamine è totalmente inutile quando si utilizzano formulazioni infuse attraverso il SNG. L’infusione di acqua (circa 500-1000 ml/die) e di fibra risultano invece sempre necessarie

Raccomandazioni pratiche ed evidenze nell’insufficienza respiratoria
Si sintetizzano qui di seguito le principali raccomandazioni della Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale:

- I pazienti affetti da COPD o ARDS vanno facilmente incontro a malnutrizione durante la degenza o si presentano già malnutriti; per questo motivo richiedono un’attenta valutazione nutrizionale (A)

- Selezionati gruppi di pazienti con BPCO o fibrosi cistica possono giovarsi della NA. Questo trattamento si è rivelato utile per indurre un certo miglioramento dello stato nutrizionale e per aumentare la forza e la resistenza allo sforzo dei muscoli respiratori (B)

- Nei pazienti con insufficienza acuta o cronica scompensata i fabbisogni calorici devono essere accuratamente stimati al fine di evitare apporti energetici totali superiori ai fabbisogni con conseguente stress metabolico (aumento della CO2). La modulazione della quota calorica gluco-lipidica riduce la produzione di CO2; questo risultato, per apporti totali non superiori al fabbisogno energetico a riposo, non si riflette in una miglior prognosi (B)

- Nei pazienti con grave difetto di ossigenazione, i lipidi, in forma di emulsione per uso parenterale, devono essere somministrati con cautela e sotto stretto controllo clinico. Gli effetti benefici dell’utilizzo dei lipidi della serie 3 nei pazienti con ARDS, devono essere valutati con i possibili rischi associati all’impiego di composti immunomodulanti in pazienti gravemente settici (B).