Consigli dietologici



NUTRIZIONE CLINICA IN ONCOLOGIA

I numerosi studi che sono stati dedicati al rapporto tra alimentazione e neoplasia dimostrano come un buon stato nutrizionale tenda a migliorare il benessere soggettivo ed oggettivo dei malati.
L’obiettivo di una buona nutrizione è di preservare (o di evitare) gli eventuali deficit nutrizionali, di impedire la perdita di massa magra (o di muscolo) e di ridurre gli effetti della malnutrizione sui vari organi.
Fino a qualche decade fa, si riteneva che ottimizzare lo stato di nutrizione significasse anche accelerare la crescita del tumore. Studi più recenti hanno viceversa dimostrato come un’adeguata nutrizione riduca, tra l’altro, la tossicità ed i danni della chemioterapia, o migliori la possibilità di sopportare una radioterapia aggressiva.
Naturalmente lo stato di iponutrizione (o di malnutrizione) è fortemente correlato al tipo di tumore. Uno studio attuato in un gruppo di pazienti chemiotrattati ha, per esempio, dimostrato come la perdita di peso (e quindi di massa magra) sia molto significativa (circa 80% dei casi osservati) nei tumori del pancreas o dello stomaco; mediamente significativa (50-60%) nel linfoma non-Hodgkin, nel tumore del colon, della prostata e del polmone; poco rilevante (30%) nelle leucemie linfocitiche, nei tumori della mammella e nei sarcomi.
Nonostante i benefici dimostrati con miglioramento dello stato di nutrizione, la letteratura dimostra come circa il 50% dei pazienti neoplastici non abbiano un adeguato apporto calorico e proteico, risultando sostanzialmente ipo- o mal-nutriti.

STATO DI NUTRIZIONE ED EFFETTI METABOLICI DELLE NEOPLASIE

Il grado di malnutrizione può dipendere dal tipo di tumore, dalla sua estensione e/o dalla sua posizione, così come dal tipo di trattamento cui il paziente viene sottoposto. In tal senso risulta paradossale come, in questi pazienti, una frequente causa di morte non sia il tumore in sé, quanto il progressivo stato di denutrizione.
Pertanto una consulenza nutrizionale dovrebbe essere instaurata per ogni tumore in grado di compromettere per un tempo prolungato l’assunzione o l’assorbimento di cibo (figura 2), per meglio calcolare gli apporti quotidiani, lo stato nutrizionale, lo stato di idratazione, la capacità di assumere diete alternative alle usuali e/o l’opportunità di utilizzare gli integratori.
Poiché l’atto terapeutico (chirurgia, terapia radiante, chemioterapia, stress psicologico, etc) implica un aumento consistente del metabolismo e del catabolismo proteico, con diminuzione dei processi riparativi e presenza di uno stato di immuno-depressione, la consulenza nutrizionale andrebbe effettuata precocemente (possibilmente all’inizio dei provvedimenti terapeutici), in un contesto di valutazione e di trattamento multidisciplinare del paziente (figura 3). Questo tipo di atteggiamento, migliorando sensibilmente lo stato clinico dei pazienti (per un rapporto diretto tra stato di nutrizione ed efficacia delle terapie), incrementa sensibilmente lo stato soggettivo del malato e la sua capacità di accettare l’evento patologico, favorendo la capacità del malato di condividere il piano terapeutico ed una rapida deospedalizzazione. Eventi questi che, in definitiva, migliorando il rapporto costo/beneficio e costo/efficacia delle terapie portano ad una sensibile riduzione della spesa di gestione dei singoli Reparti/Dipartimenti.
Un approccio integrato consente, del resto, la prevenzione e (quando possibile) il trattamento di molte comorbilità potenzialmente presenti nel neoplastico, che per il nutrizionista sono così riassumibili:
• anoressia/cachessia con perdita progressiva del peso corporeo e conseguente stato di malnutrizione;
• alterazione delle capacità sensoriali (gusto, olfatto) in grado di modificare la quantità e la qualità del cibo assunto;
• dismetabolismi indotti dalla neoplasia (alterazioni del metabolismo dei carboidrati, grassi e proteine; ipercalcemia; ipofosfatemia con osteomalacia; ipo- ed iper-glicemia, etc);
• ipermetabolismo ed ipercatabolismo;
• alterata funzione gastro-enterica tumore indotta (es: dismotilità conseguente ad alcune neoplsie polmonari);
• stati di malassorbimento gastro-enterico (es: secondario a disfunzione enzimo-pancreatica, deficit/inattivazione sali biliari; fistole GE; infiltrazioni mesenteriche o del sistema linfatico da parte di cellule neoplstiche, etc);
• malassorbimento proteino-disperdente;
• anemie carenziali o associate a micro-emorragie o a ipoplasie midollari;
• alterazioni elettrolitiche e stati di modificata idratazione conseguenti a vomito, diarrea, fistole, inappropriata secrezione di antidiuretina (es: nei tumori polmonari) o per un’anomala secrezione di ormoni intestinali, o in stati di iperadrenalismo (per tumori producenti corticosteroidi/corticotropina).

Cachessia neoplastica

La cachessia è una sindrome caratterizzata da:
- astenia, anoressia, perdita di peso, deplezione e ridistribuzione di taluni compartimenti dell’organismo ospite;
- alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico;
- eventuali alterazioni ormonali;
- progressiva insufficienza delle funzioni vitali.
Dal punto di vista clinico il paziente cachettico presenta cute pallida e atrofica, muscolatura scheletrica gravemente ridotta e una marcata riduzione dei depositi adiposi sottocutanei (talora mascherata dalla presenza di edemi).
Frequenti studi clini hanno messo in evidenza la presenza di anemia con deficit di potassio, iperidratazione con normale distribuzione del volume di acqua intra ed extracellulare, deplezione del tessuto adiposo e muscolare e discreto risparmio della componente proteica viscerale.
Caratteristica dei pazienti con cachessia neoplastica è l’aumento della massa epatica, renale e splenica, con spiccata compromissione degli altri parenchimi.
L’incidenza e l’entità della cachessia non sono sempre in rapporto diretto con l’assunzione di calorie né con la varietà istologica o il tipo di diffusione neoplastica, né con la massa tumorale.
Generalmente la cachessia viene considerata la risultante di due fattori:
- da un lato, la ridotta assunzione di nutrienti
- dall’altro, un’alterazione complessa del metabolismo che impedisce all’individuo di adattarsi ad una situazione di risparmio energetico e proteico tipica del digiuno (e che si esprime anche in una difettosa utilizzazione dei substrati somministrati).
Se la malnutrizione è prevalentemente legata al digiuno, sarà indicata una reintegrazione nutrizionale per os o per via enterale; se esiste una componente di malassorbimento la via venosa sarà prioritaria o si dovrà ricorrere a diete elementari.

Anoressia e ipofagia

Si identifica una anoressia “obiettiva”, quando vi sia una riduzione di almeno il 20% dell’assunzione abituale di nutrienti, ed una anoressia “soggettiva” che il paziente riferisce il grado di perdita di appetito e la riduzione dell’assunzione di cibo.
Alterazioni del gusto si verificano frequentemente nei pazienti neoplastici. Le modificazioni del gusto sono state correlate con il calo ponderale, con la ridotta assunzione di cibo e con la diffusione della malattia. Tali alterazioni consistono in una variazione della soglia gustativa che è solitamente aumentata per i sapori salati, aumentata o diminuita per i sapori aspri, aumentata per i sapori dolci (anche se non per tutti gli autori). Recenti studi hanno inoltre dimostrato l’associazione tra disosmia per alcuni alimenti che vengono percepiti come cattivi (cioccolato, carne di maiale, manzo e pollo) e avversione al cibo.
Gli alimenti per i quali è stata descritta più frequentemente una diminuita palatabilità o totale avversione sono la carne, il cioccolato ed il caffè.
Da non dimenticare che le alterazioni del gusto possono portare ad una riduzione delle secrezioni digestive e quindi ad una rallentata digestione. Inoltre, il deperimento dell’organismo si accompagna ad una deplezione muscolare della parete gastrica e ad una ritardata digestione e assimilazione di nutrienti e una protratta stimolazione sensoriale.
Altra causa (e/o concausa) di anoressia può essere rappresentata dai fattori psicologici (es. depressione e stress). Anche le alterazioni dell’assetto ormonale possono influire sull’assunzione di cibo; un esempio è costituito dall’insulino-resistenza presente nei pazienti neoplastici con calo ponderale. La conseguenza è un’intolleranza al glucosio e una puntata iperglicemica postprandiale che può deprimere l’appetito e ritardare lo svuotamento gastrico.

Alterazione del metabolismo energetico
Indipendentemente dal tipo di tumore e dal suo stadio, altri fattori quali lo stato nutrizionale, il grado di digiuno, la durata della malattia ed il trattamento antineoplastico possono influenzare il consumo energetico.
L’opinione più diffusa è che se vi è un aumento del consumo energetico indotto dal tumore, esso sia quantitativamente modesto. Dal punto di vista clinico, l’importante non è tanto l’aumento del consumo bensì il bilancio energetico (bilancio tra ciò che si consuma e ciò che si introduce) che, per alcune condizioni associate al tumore (come per es. l’ipofagia o la sidfagia), tende ad essere spesso negativo.

Trattamento nutrizionale

Il trattamento della malnutrizione richiede un percorso specifico, personalizzato, che può prevedere opzioni dietetico-nutrizionali in grado di non peggiorare ulteriormente il quadro clinico.
Nel paziente affetto da neoplasia, l’obiettivo è quello di impedire che lo stato di nutrizione peggiori in conseguenza al tumore o alle terapie, assicurando un’introduzione calorica non inferiore alle 25-30 kcal/kg/die e un apporto proteico di 1.2-1.5 g/kg/die.
Il trattamento può richiedere l’utilizzo di alimenti assunti per bocca, l’uso di integratori orali, fino all’utilizzo della nutrizione artificiale (NA) (figura 4).
Durante il trattamento sono indispensabili due tipi di sensibilità: da un lato è fondamentale definire gli obiettivi terapeutici (es. stabilire il peso ragionevole realmente raggiungibile; pensare al benessere in rapporto ad un’altra malattia di base, etc); dall’altro è necessario rammentare che anche la terapia nutrizionale può determinare complicanze potenzialmente gravi.
Per esempio, nel grave malnutrito (es. nell’anoressia neoplastica avanzata) la rialimentazione può determinare complicanze organiche tanto gravi da portare il paziente a rischiare la vita. Ecco perché la malnutrizione grave deve essere gestita da personale specializzato, in grado di attuare un adeguato monitoraggio clinico, ematochimico e strumentale del paziente.
Il precoce riconoscimento della malnutrizione ed il suo trattamento, o l’identificazione dei pazienti a rischio, possono migliorare l’evoluzione clinica del neoplastico ricoverato, riducendo il numero delle complicanze ed abbreviando la degenza.
Pe una più corretta descrizione dell’alimentazione enterale (con sonda) o parenterale, si rimanda alle specifiche linee guida della Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale.

Terapia nutrizionale nel trapiantato di midollo

Rispetto ai pazienti con tumore solido, la malnutrizione è relativamente poco frequente nei pazienti con un tumore del tessuto emopoietico. Tuttavia, non mancano lavori in grado di documentare una riduzione della massa magra, una negativizzazione del bilancio energetico e deficit di vari micronutrienti nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo. Infatti, nelle 2-4 settimane successive al trapianto sintomi come l’anoressia, la xerostomia, la stomatite e le mucositi dell’esofago sono ampiamente descritti. Questi sintomi portano il paziente a ridurre drasticamente la quantità di cibo assunto per bocca portando all’iponutrizione e/o alla malnutrizione.
Poiché il paziente trapiantato è anche immunodepresso, è sostanziale impedire che con il cibo vengano introdotti germi potenzialmente pericolosi. Per questo, quando il paziente può assumere alimenti, è sconsigliato proporre ricette con pietanze crude o poco cotte (es. carne appena scottata, insalate, uova poco cotte, etc). Sebbene non vi siano regole certe, grande attenzione e cura deve essere attuata nella preparazione, cottura e distribuzione del cibo, che non deve mai essere consumato freddo o troppo distante dal momento della cottura.
Classicamente, nei pazienti che non sono in grado di assumere adeguate quantità di cibo per bocca, la nutrizione parenterale (attuata in vena) è stata più utilizzata; in molti centri essa, anzi, viene utilizzata anche a scopo profilattico, ancora prima della comparsa dei sintomi da iponutrizione.
Nei pazienti trapiantati di midollo la nutrizione enterale (attuata con sonda naso-gastrica) è generalmente limitata dalla presenza di infezioni esofagee; tuttavia, in mancanza di questi fenomeni essa dovrebbe essere di prima scelta, come avviene in tutti gli altri tipi di patologia. Infatti, contrariamente all’idea che la parenterale sia più efficace in questo tipo di pazienti, la letteratura ha dimostrato una completa sovrapposizione di risultati sul piano clinico, ma l’enterale è meno soggetta a complicanze (es. infettive da catetere, sul piano cardiovascolare, etc) molto meno costosa.
Infine, vanno controllate le assunzioni di quei prodotti (es. derivati dalle erbe, etc) che il paziente tende ad assumere per una sorta di sensazione generale di benessere, ma che possono essere dannose sulla funzione di molti organi (tabella 7).